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Hombre

Mujer

No me identifico con ninguno

¿Cuál es el(los) problema(s) que quiere solucionar con medicina regenerativa?

Bienestar

Mayor energía

Adelgazar

Disminuir dolores crónicos

Rejuvenecimiento

¿Cuánto tiempo lleva con el(los) padecimiento(s)?

¿Ha tenido tratamientos previos ante él(los) padecimiento(s)?

Sí

No

¿Es su primer tratamiento de medicina regenerativa?

Sí

No

¿Tiene alguna enfermedad o padecimiento significativo donde vea frecuentemente al doctor?

Sí

No

¿Hace actividades físicas?

Sí

No

¿Actualmente tiene cáncer?

Sí

No

¿Ha sido tratado alguna vez contra cáncer?

Sí

No

¿Algún familiar ha sido diagnosticado con cáncer en primer grado, antes de los 40 años?

Sí

No

¿Cómo se enteró acerca de la medicina regenerativa?

¿Cómo le gustaría que lo contactáramos?

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¿Cómo se enteró de nosotros?